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不孕症
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  • 科室妇科,生殖健康
  • 病因→ 引起不孕的原因很多,像女方排卵障碍或不排[详细]
  • 症状→ 患者有闭经、痛经、稀发月经或少经、不规则[详细]
  • 检查→ 不孕症检查主要用以观察输卵管形态、周围有[详细]
  • 并发症→ 1.女方并发症:内分泌失调、输卵管堵塞、[详细]
  • 简介
    不孕症是指婚后同居,有正常性生活,未避孕达1年以上而未能怀孕者。根据婚后是否受过孕又可分为原发性不孕和继发性不孕。原发性不孕指从未妊娠过;继发性不孕指曾有过妊娠,以后1年以上未避孕而未再妊娠。根据不孕的原因可分为相对不孕和绝对不孕:相对不孕是指夫妇一方因某种原因阻碍受孕或使生育力降低,导致暂时性不孕,如该因素得到纠正,仍有可能怀孕。
病因
  引起不孕的原因很多,像女方排卵障碍或不排卵、输卵管不通,功能不良、炎症,结核或子宫内膜异位症、免疫因素、男方少精或弱精症等,都可以导致不孕。
男性不育的主要因素
  主要是产生精子障碍与输送精子障碍,需进行外生殖器和精液的检查。包括:
  1、精液异常:无精子,精子数过少,活动减弱,形态异常。
  2、隐睾引起曲细精管萎缩,或先天性睾丸发育不全以及腮腺炎并发睾丸炎,结核侵犯睾丸,均影响精子产生。慢性中毒(吸烟、酗酒),过度精神紧张,性生活过频,会影响精子数量。
  3、精子运送受阻:附睾或输精管由于炎症和外伤等因素发生阻塞,或者性生活障碍出现阳痿、早泄,往往不能使精子进入女性生殖道。
  4、免疫因素:男性自身产生抗精子抗体,精液自凝不能穿过女性宫颈黏液,产生不孕。
  5、内分泌功能障碍:男性患甲状腺功能减退,肾上腺皮质功能亢进,垂体功能减退等可引起不育。
女性不孕的主要因素
  1、排卵功能障碍,表现为月经周期中无排卵,或虽然有排卵,但排卵后黄体功能不健全。
  2、生殖器官先天性发育异常或后天性生殖器官病变,阻碍从外阴至输卵管的生殖通道通畅和功能,妨碍精子与卵子相遇,导致不孕。 
  3、免疫学因素:系指女性生殖道或血清中存在有抗精子抗体,引起精子互相凝集,丧失活力或死亡,导致不孕或不育.此外,部分不孕妇女的血清中存在有对自身卵子透明带抗体样物,可阻碍精子穿透卵子受精,亦可引起不孕。 
  4、性生活失调,性知识缺乏,全身系统性疾病及不明原因等引起的不孕约占不孕症病因的1/3左右。
  5、习惯性流产造成不孕
症状
  患者有闭经、痛经、稀发月经或少经、不规则阴道出血或子宫颈、阴道炎性疾病致阴道分泌物增多、附件肿物、增厚及压痛;毛发分布异常;乳房及分泌异常;子宫内膜发育迟缓、子宫发育不良和畸形;重度营养不良、体型和体重指数(body mass index,BMI)即体重(kg)/身高(m2)异常等等。

  对不孕症的诊断和判断,可以分成3个方面:①查寻不孕原因;②判断预后;③制定治疗方案。

  1.女方检查

  (1)询问病史:

  ①主诉:不孕的时间、月经的情况,肥胖、有无溢乳等症状。

  ②现病史:月经异常和治疗情况,性生活史,以及以前的关于不孕的检查和结果。

  ③生长发育史:有无生长发育迟缓青春期发育是否正常,生殖器和第二性征发育情况以及有无先天性畸形。

  ④月经生育史:月经初潮、周期、经期和经量、有无痛经及其程度及最近3次月经的具体情况;并询问结婚年龄、有无避孕史(含避孕方式和避孕持续时间),有无人流史(具体手术的时间、方式和手术时的孕周),有无再婚史,过去生育情况,有无难产和产后大出血史。

  ⑤不育史:原发不育、继发不育,不育年限,是否接受治疗及疗效。

  ⑥既往史:有无内分泌疾病、代谢性疾病、精神疾病、高血压和消化系统疾病及用药史;有无感染史,如炎症、结核病;有无接触有害化学物质、放射线物质;有无手术史等。

  ⑦家族史:有无先天性遗传性疾病、了解兄弟姐妹生育情况。

  (2)全身体检:检查发育情况、身高、双臂间距、体重、心肺、内分泌器官、腹部检查,特别检查第二性征的发育和有无溢乳情况。

  (3)妇科检查:检查外阴的发育、阴毛的分布、阴蒂的大小,大阴唇是否融合;阴道是否通畅、阴道黏膜色泽、白带或分泌物性状;宫颈有无炎症,如糜烂、息肉;子宫的大小、位置和活动度;附件区有无增厚、有无肿块、肿块的大小、质地、活动度,有无压痛等。

  2.男方检查

  询问既往有无慢性疾病,如结核、腮腺炎等了解性生活情况,有无性交困难。在进行全身检查后,重点检查生殖器有无畸形和病变,主要检查精液。
检查
  不孕症检查主要用以观察输卵管形态、周围有无粘连,伞端是否闭锁;观察卵巢形态、有无粘连、有无排卵征象,且可同时施行分离粘连、扩张输卵管伞端等小手术。此外,尚可通过腹腔镜吸取卵巢内卵子以进行体外受精,培育“试管婴儿”。
  输卵管不通的检查方法比较
  近年来,随着妇产科内镜的大量应用,为输卵管通畅检查提供了新的方法,包括腹腔镜直视下输卵管通水检查、宫腔镜下经输卵管口插管通水试验和腹腔镜、宫腔镜联合检查、输卵管镜检查等方法,其中腹腔镜直视下输卵管通水检查准确率可达90~95%。但由于内镜手术对器械要求较高,腹腔镜仍是创伤性手术,且只能了解输卵管是否通畅和输卵管伞端梗阻状况及输卵管周围的粘连情况,对输卵管腔内的具体堵塞部位和性质无从了解,而了解输卵管堵塞的具体堵塞部位和性质正是确立输卵管堵塞治疗方法的关键所在,经X线的子宫输卵管造影检查不仅能确定输卵管是否堵塞,而且能确定输卵管不通的性质及堵塞的具体部位,应为输卵管不通患者的首选检查。
  腹腔镜下输卵管通畅性检查和治疗只能在经X线的子宫输卵管造影检查后确定为输卵管堵塞的部位为输卵管伞端梗阻及怀疑有输卵管周围的粘连情况时才进行腹腔镜下输卵管伞端造口术、输卵管周围粘连分离术等,故并不推荐作为常规检查方法,通常只是在对不孕、不育患者经各种常规检查方法均不能明确病因的情况下才在行内镜检查时例行输卵管通液(加用美兰染液)检查。
  宫腔镜检查主要是用来了解子宫腔内部情况的一种检查方法,它可通过冷光源和内镜结合直视下清晰了解子宫腔内的细微病变,是一种微观检查,但对子宫腔以外的情况就无从了解到了,因输卵管是从子宫沿续出的一个管道结构,是在子宫以外的位置,所以应用宫腔镜检查输卵管是否通畅是用错了地方。
  宫腔镜和腹腔镜联合检查用来检查输卵管是否通畅也有着非常大的局限性,因为宫腔镜只能了解子宫内部的情况,而腹腔镜只能了解腹腔内的具体情况和输卵管周围的组织结构及有无粘连,即输卵管伞端的粘连堵塞情况和输卵管周围的粘连所造成的对输卵管蠕动功能的影响,也就是说通过这两种方法只能了解输卵管的两端及周围的情况,而对输卵管腔内的具体堵塞部位及性质无从了解,而经X线子宫输卵管造影检查确能了解输卵管的全程通畅情况及具体堵塞部位和性质,但这种方法也有它的局限性,那就是对输卵管有无周围的粘连及输卵管周围的情况无从了解。
  输卵管通水检查对于输卵管是否通畅的正确诊断机率非常差,只有不足50%的正确诊断率,因为这种方法只是一种盲通。
  介入方法的选择性输卵管造影检查及再通术不仅可明确输卵管堵塞的具体堵塞部位和性质,而且能够在准确了解输卵管的通畅性的同时如发现输卵管堵塞的存在并能同时进行复通治疗,但由于其经济代价太高又有价格低廉的经X线的子宫输卵管造影检查的取代,所以并不推荐为首选检查方法。
  输卵管镜检查是对输卵管管腔的内部结构进行微观检查的一种内镜检查器械,通过输卵管镜可直接观察到输卵管管腔内部局部细微病变,如输卵管粘膜的病变及输卵管纤毛不动综合征等,通常这种检查方法只是在通过各种不孕症的病因检查方法及腹腔镜检查后仍不能确定不孕病因的情况下,为了排除输卵管管腔内部结构和功能的异常所引起的不孕而安排的一种内镜检查,通常这种检查方法只是一种不孕症的病因检查方法的最后筛查。
并发症
  1.女方并发症: 内分泌失调、输卵管堵塞、排卯障碍、子宫发育不良及畸形、子宫肌瘤、子宫内膜炎、子宫内膜结核、子宫颈门狭窄粘连、子宫颈既液量和性状异常、先天件无阴道、阴道横隔。

  2.男方并发症:先天性睾丸发育异常、隐宰、睾丸结核、腮腺炎后睾丸炎、输精管堵塞、生殖器发育异常、阳痉、早泄。
鉴别
对于不孕者应注意原发性不孕症各种病因的鉴别诊断、继发性不孕症每种病因间的细小鉴别,以便得出准确结论、找到恰当有效的治疗方案。
预防方法
  据有关资料统计,一对正常的育龄夫妇,在具有正常夫妻生活而不采取任何避孕措施的情况下,3个月内约有60%-70%的女子受孕;6个月内约有75%-80%的女子受孕;12个月内受孕率达85%以上。也有的统计1年内受孕者占60%;2年内受孕者占80%;3年内约占90%。从统计结果看,婚后1年内受孕率最高,因此,有人主张将不孕症的时间定为1年。

  不孕症在时间的标准上尚未统一,国际妇产科联合会根据多数学者的意见,将不孕症标准定为结婚后2年,我国多数学者也主张以2年为限。美国不孕学会的标准是1年。上述各种规定都是人为拟定的。结合我国情况,将不孕症的年限定为2年,这样可以避免对不孕者过早下结论,又不至于拖延诊治时间。但对结婚较晚者(如30岁以上)应提前进行检查,及早发现问题,及时治疗。

  不孕症的原因有2/3在于女方,输卵管阻塞一向是主要原因,但自从普遍重视预防感染及广谱抗生素问世以来,引起输卵管阻塞的产科和妇科炎症已大为减少;另一方面,有关内分泌疾病的认识及检查技术不断进展,对卵巢功能不全所致不孕的诊断率有所提高,所以卵巢性不孕也占重要地位。


  预后:不育症虽不是致命性疾病,但造成个人痛苦、夫妇感情破裂、家庭不和,是全世界的一个主要的医学和社会问题。解决不孕、不育、推行节育是我国计划生育和人口控制政策中不可分割的两个方面,应当引起足够的重视。

  保健:因为不孕症往往是许多妇科病造成的一种后遗症,故有相当部分的不孕症是可以预防的。及时调治足以影响妊娠的各种妇科病,如月经病、带下病等,尤其是妇科炎症以及月经病中的痛经、闭经、崩漏和月经不调。 尽量减少未婚先孕。未婚先孕者,反复人流药流,往往容易造成继发不孕症或习惯性流产。

  不孕症会有来自各方面的压力,又影响着内分泌的调节,必须正确处理。尤其夫妻间感情的调节以及科学方法的掌握,尤为重要。
治疗方法
 (1)药物选择原则:

  ①有高催乳素血症:当PRL>0.8nmol/L则要进一步分清引起的原因。如为药物引起,应先停药或改换药物,再进行检测;如为功能性高催乳素血症,可用溴隐亭治疗;如为垂体腺病引起者,则先用溴隐亭治疗,若治疗效果不佳,或瘤体直径>10mm或有肿瘤压迫视交叉神经出现视力障碍者,则应选用摘除腺病的手术治疗。如经上述治疗PRL已恢复正常,而仍无排卵者,可加用克罗米酚或人绝经期促性腺激素尿促性素(HMG)治疗。

  ②催乳素值正常病人的治疗:

  可按FSH和LH测定值的高低将其分成3类。

  A.低促性腺激素类(FSH LH均低于5U/L):其原因不明,有的为希恩综合征等。治疗方案为:先用雌激素或雌-孕激素周期疗法,以纠正因长期闭经所引起的子宫内膜萎缩;随后采用氯米芬(克罗米酚)或他莫昔芬(三苯氧胺)治疗;若用氯米芬(克罗米酚)无效,最后可用尿促性素(HMG)-绒促性素(HCG)治疗,或克罗米酚+尿促性素(HMG)+绒促性素(HCG)疗法。

  B.正常促性腺激素类(FSH、LH值介于5~40U/L):常见于多囊卵巢综合征,适用于月经延迟而无定期者。方法:先用孕激素引起撤药性子宫出血;随后采用氯米芬(克罗米酚)或他莫昔芬治疗;若伴有高雄激素症可选用泼尼松+氯米芬(克罗米酚)治疗;用氯米芬(克罗米酚)无效,改用尿促性素(HMG)-绒促性素(HCG)或氯米芬(克罗米酚)+尿促性素(HMG)+绒促性素(HCG)治疗;同时监测卵泡发育,待卵泡成熟时应用绒促性素(HCG)诱发排卵,最后还可选择卵巢楔形切除术。

  C.高促性腺激素类(FSH、LH值>40U/L):最多见的有卵巢早衰或卵巢对促性腺激素不敏感综合征。前者因卵巢内无或仅有极少一些卵细胞,所以药物诱发排卵难以成功;后者可用促黄体激素释放激素抑制促性腺激素,然后再用尿促性素(HMG)-绒促性素(HCG)治疗。

  (2)卵巢激素类药物:

  ①雌激素:用以诱发排卵和改善宫颈黏液质量。方法有单纯雌激素周期治疗和雌-孕激素联合的人工周期治疗。炔雌醇(乙炔雌二醇ethinyl estrodiol,EE),0.05mg,每晚1次,20天为1个周期。连续3~6个周期,停药后排卵,妊娠率为18%。不良反应为胃肠道反应,不增加多胎率。B超证实卵泡成熟、宫颈黏液评分高,仅为轻度排卵障碍可以用大量雌激素(常用苯甲雌二醇、结合雌激素等)模拟雌激素生理峰值,停药36h后产生LH峰值,促使排卵。已烯雌酚由于孕期使用影响胎儿发育,使用减少。

  排卵前给予少量雌激素可以改善宫颈黏液,提高妊娠率,用法:炔雌醇0.025mg/d,自月经第5天起连续7~9天。

  ②孕激素:在月经周期后半期使用孕激素或雌-孕激素联合治疗,可以改善卵巢功能,促使下一周期排卵。用法:黄体酮20mg肌注,1次/d,用5或10天;可以用黄体酮栓,25mg/栓,阴道栓塞,2次/d,用10天。雌激素水平低下者,在用药期内加服炔雌醇0.025~0.05mg/d。鉴于黄体酮有促进LH分泌作用,对于卵泡发育正常而不排卵者,可以在月经周期第25天仍无排卵时肌注黄体酮25mg,诱发排卵。

  ③雌-孕激素周期治疗:有复合法和序贯法两种,两种方法均模拟月经生理周期,使垂体休息,调节下丘脑-垂体功能,停药后卵巢功能反跳,使下次周期排卵。前者使用雌-孕激素的联合治疗如口服避孕药,后者先用雌激素了,后半周期时加用孕激素。

  ④非固醇类雌激素类似药物的治疗:

  A.克罗米酚(clomiphene citrate,CC):又称氯米酚、氯蔗酚胺、生育丸、舒经酚等,是简单安全、有效的一种诱发排卵药物。

  用药指征:患者应有正常雌激素水平,经黄体酮试验能产生撤药性阴道流血;下丘脑-垂体-卵巢轴完整,对雌二醇能产生雌激素正反馈作用,血清催乳素值正常。上述两个条件必须兼备。

  治疗对象:多囊卵巢综合征过去方法为行卵巢楔形切除,现在可以用氯米酚(克罗米酚)治疗;继发性的低或正常促性腺激素性闭经,如紧张性闭经(又称下丘脑性闭经),用避孕药后闭经等;溢乳闭经用溴隐亭无效时,可加用氯米酚(克罗米酚);无排卵性功血特别是青春期无排卵性功血;黄体功能不足。

  用药方法:第1疗程从小剂量开始,于月经周期的第5天起,50mg/d,连续5天。可连用3~6个月,75%患者在用药后的3~4月内妊娠。也可先用25mg/d,连续5天,连用3个月无效后再增加剂量和延长用药的时间。也可用50mg,2次/d,连用5~10天等。在1~2周期无效时,可以加至100mg/d,共5天。每天最大剂量国外为200~250mg/d,国内为150mg/d。如果为闭经患者,先用黄体酮产生撤药性阴道出血,随后在出血第5天开始用氯米酚(克罗米酚)。具体方法应耐心摸索有效剂量进行个体化治疗十分重要,停药后5~10天内为易孕期。为了提高排卵率和妊娠率,可和其他药物联合应用。

  氯米酚(克罗米酚)和其他药合用治疗不同情况的无排卵。

  氯米酚(克罗米酚)+绒促性素(HCG):本方法适宜于单用克罗米酚后卵泡发育良好,但不能自发排卵者。方法:月经周期的第5天起,50mg/d,连续5天,停用克罗米酚后第4天起,通过宫颈黏液评分和B超观察,待卵泡成熟时即用绒促性素(HCG) 10000U,共2天,第3天再用5000U。绒促性素(HCG)能促发排卵和维持黄体功能,加用绒促性素(HCG)后排卵疗效提高50%。

  氯米酚(克罗米酚)+雌激素:适用于单用氯米酚(克罗米酚)后宫颈黏液少而稠者。方法:在月经周期的第5天起加服炔雌醇(乙炔雌二醇)0.025~0.05mg/d,连用7~9天,雌激素可改善宫颈黏液,增加受孕机会,但总体疗效并不理想。

  氯米酚(克罗米酚)+皮质激素:来自卵巢或肾上腺的过量雄激素,是造成不排卵的重要原因之一,因此对高雄激素症患者(多毛、粉刺、阴蒂肥大,多囊卵巢综合征等),可于月经周期第5~14天每天用地塞米松0.5mg;或自月经周期第5天起先用泼尼松5mg/d,共5天,然后才用氯米酚(克罗米酚)。也有合并用药者,在月经周期第2天开始用泼尼松5mg/d,共10天,周期第5天起用氯米酚(克罗米酚),妊娠率可达60%。

  氯米酚(克罗米酚)+尿促性素(HMG)-绒促性素(HCG):具体方法:月经周期的第5天起,氯米酚(克罗米酚)50mg/d,共5天,或100mg/d,共7天,然后尿促性素(HMG)每天肌内注射1~2支(每支含FSH及LH各75U),待卵泡成熟后再用绒促性素(HCG)诱发排卵。此方法排卵率达98%,妊娠率为30%。此法克服了单用尿促性素(HMG)-绒促性素(HCG)诱发排卵引起的卵巢增大,卵巢过度刺激综合征等副作用,也降低了昂贵的尿促性素(HMG)用量。

  氯米酚(克罗米酚)+溴隐亭:适用于高催乳素血症引起的无排卵患者。经溴隐亭治疗仍不排卵者。对于催乳素正常而不排卵的患者,在用氯米酚(克罗米酚)无效时可以用联合治疗,排卵率可达61%。

  B.他莫昔芬:促排卵效果与氯米酚(克罗米酚)相似,有较强的抗雌激素作用,直接作用于垂体和卵泡,诱发排卵。

  适用对象:月经稀发的无排卵患者和对氯米酚(克罗米酚)无反应的患者。可用于黄体功能不足患者。

  方法:月经周期第5天给予19mg,2次/d,5天为1个疗程,连续用6个月。

  治疗效果:排卵率为60%~80%,妊娠率为10%~56%,不增加流产率。

  副作用:月经量减少,粉刺、体重增加、头痛头昏、潮热等。

  C.促性腺激素:垂体促性腺激素(gonadoptropin,Gn)分泌不足时,不能使卵泡成熟排卵,或使用氯米酚(克罗米酚)不能促使垂体增加分泌促性腺激素而达到排卵时,需要使用外源性促性腺激素刺激卵泡生长直至排卵。

  天然促性腺素(Gn)包括促卵泡素(FSH)和促黄体素(LH),是由腺垂体所分泌,支配卵泡发育成熟和排卵。目前已有商用制品尿促性素(HMG)和绒促性素(HCG)代替相应的FSH和LH,有效地调控卵巢的内分泌和生殖功能,再配以快速、可靠的激素测定方法和观察卵泡的超声显像方法,使促性腺激素成分有效的治疗无排卵性不孕症的主要制剂。

  D.人绝经后促性腺激素:人绝经后促性腺激素尿促性素(human menopausal gonadoptropin,HMG)自绝经后妇女尿中提取。国外商品名为Pergonal或Metrodin,国内商品名为高孕乐。国内外尿促性素(HMG)制剂每支都含FSH∶LH=75U∶75U。尿促性素(HMG)和绒促性素(HCG)两者联合使用的称为尿促性素(HMG)-绒促性素(HCG)疗法,与雌-孕激素联合治疗相比,不仅可以诱发月经,重要的是可促使排卵和妊娠。

  适应证:由于促性腺激素起一种替代性治疗作用,适用于缺乏促性腺激素,而靶器官-性腺反应正常的病人,此类药物价格昂贵,应严格选择病例。主要用于下述3类病例。下丘脑-垂体功能衰竭时的替代性治疗,患者血清FSH、LH、E2均低于正常,而PRL值正常。包括Sheehan综合征,垂体瘤手术后和(或)放射治疗垂体部位后,空蝶鞍综合征。下丘脑-垂体功能不全时的刺激性治疗,即血清FSH、LH、PRL、E2值正常,但不排卵,常为Ⅰ度闭经。如多囊卵巢综合征:FSH∶LH=1∶2,LH较多,可以用尿促性素(HMG)。为体外授精-胚胎移植或其他配子移植术准备。血清促性腺激素正常,性腺轴调节和反馈功能正常,用尿促性素(HMG)是想获得较多成熟卵泡,提高妊娠率。
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